Haftpflicht – Gutachten

Sachbearbeiter

Sachbearbeiter

Email *

TEL. PRIVAT:

Auftrag für Fahrzeugbesichtigung

Schaden-Nummer *

Vertragsnummer

Sparte

Schadenart

Schadenursache *

Selbstbehalt

AVB-Version:*

Informationen zum Schaden:

Schadenort

Schadendatum *

Beschreibung Schadenhergang

ZU BESICHTIGENDES FAHRZEUG:

FAHRZEUG (GEGENPARTEI)

Marke *

Kontrollschild

1. IVK:

Leasing *

Ja

Nein

Beschädigung

Geschätzte Kosten

HALTER (GEGENPARTEI)

Firma:

Vorname *

Name

Strasse Nr

Telefon Geschäft

Handy-Nr

E-Mail

Marke *

Typ

Kontrollschild

1. IVK:*

Beschädigung *

HALTER (VERSICHERUNGSNEHMER)

Firma

Vorname *

Name

Strasse

Telefon privat

Telefon Geschäft

BESICHTIGUNGSORT

Firma

Strasse

PLZ Ort *

Telefon

Besichtigung ab

Bemerkung

Anhang 1

Anhang 2

Anhang 3

Anhang 4

Anhang 5